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En esta tercera parte de la serie pretendo abordar los principales efectos legales que la aplicación del texto de 2001 tuvo en los Países Bajos. Entre ellas sobresalen el desarrollo del concepto de “sufrimiento insoportable” y la compleja aplicación de los advance directives, —en español «testamentos en vida». Finalmente, en línea con los otros dos artículos de esta serie, se concluirá con una reflexión acerca del impacto que podría producir el desarrollo legal de estas cuestiones en la realidad jurídica española.

La subjetividad del concepto de “sufrimiento insoportable”

La última edición del Código de la Eutanasia reitera que una de las condiciones para la solicitud y efectiva concesión de la eutanasia es que el paciente experimente un sufrimiento insoportable, el cual radique a su vez en una condición médica. Esto no significa que el paciente tenga que sufrir una enfermedad terminal; sin embargo, la mayoría de los casos suelen ser de pacientes aquejados de un cáncer incurable. Por ejemplo, en 2018 esta patología representó el 68% de los casos peticiones de eutanasia concedidas en Holanda. En este tipo de situaciones, o cuando el paciente sufre una enfermedad como Parkinson o ELA, tanto médicos como consultores no encuentran dificultad alguna en analizar si el sufrimiento es insoportable o no.

A pesar de esto, surgen discrepancias cuando el diagnóstico del origen del sufrimiento es más complicado. El problema radica en la dualidad del análisis del sufrimiento, que ha de ser evaluado tanto como por el paciente como por el médico. Inevitablemente,  las conclusiones de cada una de las partes no siempre son las mismas. En lo que concierne al paciente, existen estudios científicos que certifican que la insoportabilidad del sufrimiento no radica meramente en una condición médica, sino que resulta de una combinación de factores. El peso que el paciente da a la dimensión física del sufrimiento es mucho menor que el que el Código de la Eutanasia quiere depositarle; de hecho, un gran número de solicitantes de la eutanasia o el suicidio asistido padecen depresión. Un estado de ánimo deprimido se asocia con un riesgo cuatro veces mayor de una solicitud de eutanasia o suicidio asistido (Dees et al., 2011).

En el estudio realizado por Dees et al. (2011) se observó que, cuando los pacientes eran entrevistados acerca de la insoportabilidad de su sufrimiento, la gran mayoría realizaban un balance de su pasado, su presente y sus expectativas de futuro. Cuando  esta reflexión se inclinaba hacia un estado de desesperanza, a menudo combinado con sentimientos de inutilidad y cansancio de la vida, entonces consideraban que su sufrimiento era insoportable. En el 80% de los casos, la razón principal de la solicitud es que el paciente percibe que no existe ninguna perspectiva de mejora (Kouwenhoven et al., 2018). Por tanto, a pesar de que el Código de la Eutanasia se centre en la condición médica como causante necesaria de la insoportabilidad del dolor, la realidad es que los pacientes otorgan una mayor importancia a otros factores de carácter más psicológico.

En añadidura, nos encontramos con el problema derivado de la segunda dimensión de la evaluación: la realizada por el médico, contrastada con el médico independiente o consultor. Cuando los casos no son “estándar” (es decir, casos de cáncer o enfermedades terminales), hay diferencias claras entre lo que los consultores SCEN y los médicos consideran como “sufrimiento insoportable”. En este punto es posible señalar una tercera dimensión: el análisis de los comités regionales de la eutanasia. Tanto los consultores SCEN como los comités suelen ser más indulgentes que los médicos intervinientes (Rietjens et al., 2009).

Las dificultades y diferencias de opinión sobre el análisis del dolor han llegado incluso a ocupar titulares. En 2015 el Expertisecentrum Euthanasie se vio envuelto en una polémica debido a que ayudó a morir a un paciente que sufría una tinnitus aguda. El comité de revisión consideró que, pese a que los síntomas pudieran dar lugar a un sufrimiento insoportable, el paciente debería haber recibido una atención psiquiátrica más prolongada.


Resulta imposible encontrar una solución objetiva. Sin embargo, con los años se ha podido comprobar la necesidad de que los comités regionales de revisión de eutanasia, así como la comunidad médica, generen pautas más exhaustivas para ayudar a tanto pacientes como a médicos a analizar el dolor. Por otra parte, también es importante recalcar la necesidad de implementar una evaluación psicológica previa a conceder la eutanasia o el suicidio asistido, debido a la gran cantidad de pacientes que presentan signos de depresión.

Cuando la demencia se topa con los testamentos vitales

La emisión de testamentos vitales para casos de eutanasia se legalizó en 2001 con el Termination of Life on Request and Assisted Suicide Act. Estos instrumentos son utilizados principalmente por aquellos pacientes que sufren una enfermedad degenerativa, la cual acabará dando lugar a una perdida de su habilidad cognitiva. El objetivo principal es el de declarar su voluntad a solicitar la prestación de ayuda para morir antes de que esto no sea posible.

En el texto de la ley no se especifica cuál ha de ser el formato de este testamento vital; lo único que se menciona es que tiene que realizarse por escrito. No es necesaria la intervención de un notario y su validez no expira. A pesar de que su validez no cuente  con un límite temporal, el médico habrá de cerciorase de que todos los requisitos legales se cumplen. En este sentido, hay dos condiciones que cobran aún más importancia: que la decisión sea voluntaria (en otras palabras, que el consentimiento se siga manteniendo) y que el sufrimiento se siga considerando insufrible.

Con respecto al sufrimiento, los obstáculos que han sido identificados en la sección anterior se hacen más tangibles con respecto a los testamentos vitales. Para comenzar, el Código de la Eutanasia establece que el paciente debe ser consciente del sufrimiento, pero in duda es bastante difícil comprobar que el paciente sigue siendo consciente del sufrimiento si el testamento vital ha de ser utilizado cuando éste ya no puede expresar su voluntad. En un estudio se llegó a la conclusión que en aquellos casos en los cuales hay una pérdida de una realidad común (debido a la pérdida de memoria del paciente, la cual da lugar a que el paciente no entienda aquello que se está dialogando), la comunicación entre médico y paciente sobre su sufrimiento es imposible (Youngner & Kimsma, 2012). Asimismo, no hay ningún tipo de consenso con respecto a si los pacientes que sufren una demencia aguda realmente llegan a sufrir. Estas conjeturas plantean dudas acerca de si el planteamiento actual de los testamentos vitales es el correcto para este tipo de casos.

La segunda condición implica que la solicitud ha de ser voluntaria, dando pie a varias dificultades. Primeramente, al no ser necesario que un notario certifique la validez del documento, surge la duda y el riesgo de que el testamento vital fuera falsificado o que se escribiera bajo coacción. Las personas que solicitan la eutanasia —especialmente las personas más mayores— suelen sentirse como un estorbo para sus familias, por lo que no es raro considerar que un testamento vital fuese escrito con el fin de terminar con  este “estorbo”. Segundo, es necesario tener en cuenta que cuando la gente envejece y se vuelve más frágil pierde gran parte de su autonomía. Como resultado, las decisiones son progresivamente delegadas en otros, por lo que cabe la duda de que la decisión reflejada en el testamento vital no sea totalmente voluntaria y autónoma.

Por último, el hecho de que en el momento de la emisión del testamento vital hubiese consentimiento no quiere decir que tal voluntad se siga manteniendo cuando se vaya a suministrar la eutanasia. Específicamente, en los casos de demencia, se argumenta que cuando los pacientes alcanzan los estadios más agudos de la enfermedad no son psicológicamente la misma persona que eran antes de la evolución de este padecimiento. Por lo tanto, el consentimiento expresado en el testamento vital dejaría de ser válido. Además, muchos pacientes pueden considerar que una condición futura les generará un sufrimiento insoportable, sin que al final llegue necesariamente a alcanzar tal magnitud.

En 2017 el gobierno holandés relajó incluso todavía más las pautas con respecto a los testamentos vitales y los pacientes con demencia. Los testamentos vitales siguen siendo válidos a pesar de que el paciente no pueda expresarse de forma clara —hablando o con gestos— si su consentimiento sigue firme, teniendo en cuenta que el único requisito preexistente es que ha de existir un testamento vital por escrito. Dos años después, en 2019, un médico fue juzgado por primera vez desde que se adoptó la ley de eutanasia: el caso concernía a una paciente que, a pesar de haber escrito un testamento en vida solicitando la eutanasia, había expresado signos contrarios a su anteriormente manifestado deseo de morir. A pesar de no tener claro si la paciente consentía plenamente con el procedimiento, el médico decidió administrarle un sedante en el café. El sedante no hizo efecto y la paciente tuvo que ser retenida mientras la médica llevaba a cabo la eutanasia. La fiscalía consideró que, a pesar de que la médica actuase con las mejores intenciones, no se habían seguido los requisitos legales. Sin embargo, el tribunal decidió absolver a la acusada. Esta última decisión judicial deja la cuestión de los testamentos vitales y las posibles modificaciones de la voluntad en un estado de mayor confusión si cabe. El tribunal señaló que el médico debería haber intentado consultar con el paciente, incluso si esto hubiera sido complejo, ya que el paciente se hallaba en un estado muy agudo de demencia y no hubiera comprendido la situación. Como respuesta al fallo, 200 médicos pagaron anuncios en varios periódicos como protesta, ya que no consideran que la eutanasia deba permitirse en casos de demencia avanzada.

Todas estas cuestiones han de ser estudiadas tanto por el médico interviniente como por el independiente. La existencia de las mencionadas dificultades no conduce necesariamente a que las solicitudes de eutanasia sean concedidas de manera errónea; sin embargo, resulta importante reflexionar acerca de las posibilidades de mejora del testamento vital como instrumento asociado a la solicitud de eutanasia, considerando especialmente la delicada naturaleza de este trámite.

Posibles implicaciones legales en España

Como ya se ha mencionado, la propuesta española no se basa solamente en que haya un sufrimiento intolerable, sino en que el solicitante padezca una enfermedad grave e incurable o crónica e invalidante. Estos dos tipos de enfermedades están definidas en la propuesta, y en ambas definiciones se hace referencia a que las enfermedades den lugar a «un sufrimiento físico o psíquico constante e intolerable». Sin embargo, no encontramos definición ni pautas con respecto a este último concepto.

A pesar de que en ambos países el concepto de sufrimiento intolerable tenga que ser analizado, la diferencia es que en el caso holandés dicho análisis tiene que ser realizado por el médico y el paciente. En contraste, en España se realizaría por el médico (ya que tiene que ser el primero en aceptar la solicitud), pero también por las comisiones autonómicas, quienes son las que tienen la última palabra. Esta diferencia entre ambos modelos nos permite considerar lo siguiente: aunque no se parta de una definición precisa o de unas guías preestablecidas que delimiten la noción de sufrimiento, con el tiempo las comisiones generarían decisiones que puedan utilizarse de apoyo en próximos análisis de este concepto. A pesar de esto, es necesario que se preste atención a los problemas surgidos en los Países Bajos y adaptar la propuesta o las consecuentes pautas a desarrollar. Cuanta mayor sea la inclusión de las diferentes dimensiones del sufrimiento, mejores serán las decisiones de los médicos y de las comisiones.

Los testamentos vitales también se incluyen en la propuesta del PSOE. Sin embargo, su funcionamiento en la práctica, aunque sin aplicarse a la eutanasia, cuenta con un amplio recorrido. En 2007 el Real Decreto 124/2007 reguló la creación del Registro nacional de instrucciones previas. En este Real Decreto se establece un procedimiento base para los testamentos vitales, que puede ser adaptado en cada una de las Comunidades Autónomas. A pesar de que pueda haber modificaciones entre regiones, hay una clara diferencia con respecto al modelo holandés: para que el testamento vital adquiera carácter formal, es necesario que el texto se presente o bien ante notario, ante testigos o ante la Administración. Este paso es crucial, y podría prevenir algunos de los problemas identificados en el caso holandés.

Sin embargo, esta regulación de los testamentos vitales sigue sin resolver la  delicada cuestión de la eutanasia y la demencia. Los testamentos vitales para personas con demencia están permitidos en España. De hecho, existen varias organizaciones dedicadas a dar asistencia a personas diagnosticadas con este tipo de enfermedad. Aunque no se especifique cómo proceder ante estos casos, debido a que la solicitud ha de pasar el filtro de las comisiones autonómicas, es plausible considerar que los riesgos analizados en la sección anterior serían mitigados.  


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